什麼是醫療保險,醫保可以報銷多少醫療費用?

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--Ly651686474 2009年12月30日 (三) 09:04 (CST)

問題具體描述:什麼是醫療保險,醫保可以報銷多少醫療費用?


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介紹

醫療保險:是國家和社會根據一定的法律法規,為向保障範圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。

  • 由基本醫療保險、企業補充醫療保險和個人補充醫療保險三個層次構成。是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。
  • 按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平,具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。
  • 實行個人帳戶與統籌基金相結合,保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用於支付一般的門診、急診、住院費用。
  • 企業補充醫療保險是企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上,國家給予政策鼓勵,由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。主要形式有:商業醫療保險機構舉辦;社會醫療保險機構經辦;大集團、大企業自辦。
  • 個人補充醫療保險是個人參加統一的基本醫療保險後,由個人根據需求和可能原則,適當增加醫療保險項目,來提高保險保障水平的一種補充性保險。參加補充醫療保險必須以已參加了基本醫療保險為前提。

醫保報銷公式

  • 基本醫療保險住院費用報銷公式:(一次性住院醫療費總額-起付標準-不屬於報銷範圍的費用-個人首先應當負擔的特殊費用)×[(75+年齡×0.2)/100]。
  • 門診特殊疾病的報銷公式:(符合基本醫療保險報銷範圍規定的醫療費用總額—起付標準—自己負擔的部分費用)×[(75+年齡×0.2)÷100]。

例如:一個參保人員三個月特殊疾病門診費用總額為:10000元,自己負擔金額為:1500元,醫院為省人民醫院(三級),年齡為60歲,此次報銷金額為:(10000—970—1500)×[(75+60X0.2)÷100]=6551.1元。

備註:

1、起付標準

  • 一級醫院的住院統籌基金起付標準為360元;
  • 二級醫院為580元;
  • 三級醫院為970元;
  • 無等級的社區衛生服務中心的住院統籌基金起付標準為360元。住院統籌基金起付標準按次計算,一個自然年度內多次住二級以上醫院(包括門診特殊疾病和家庭病床)的,逐次減低100元,最低不低於360元。

2、一次性住院醫療費總額是指:住院期間所花費的所有費用。

3、基本醫療範圍外的費用指:凡不屬於基本醫療用藥目錄的藥,如保健藥品等都是自費藥,不在報銷範疇。基本醫療保險在報銷過程中,有甲類藥品目錄和乙類藥品目錄之分,凡屬於乙類藥品目錄的,自己需要承擔20%的費用,這就是自付費項目。此外,特殊診療費,如CT、核磁共振等也是自付費項目。

4、個人首先負擔的特殊費用是指:按規定應由個人自付20%的部分診療項目,如CT、核磁共振、伽瑪刀等(具體項目有明細規定),以及使用乙類藥品個人應自付的15%等。

5、不屬於報銷範圍的費用是指:國家已明確規定自費的診療費和藥品費等。說明.gif說明:見頁面下的提示部分

6、醫保報銷標準說明.gif說明:報銷比例見頁面下的補充部分

  • 首先,只有在醫保的定點醫療機構就醫住院才能報銷;
  • 其次,所報的必須是符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和給付標準的醫療費用;
  • 同時,小病是不給報銷的。

補充

門、急診報銷比例(由大額醫療互助基金支付)

  • 在職職工:起付標準2000元、報銷比例50%、個人負擔50%、每年限額2萬元;
  • 退休人員,70周歲以下:起付標準1300元、報銷比例70%、個人負擔30%、每年限額2萬元;
  • 退休人員,70周歲以上:起付標準1300元、報銷比例80%、個人負擔20%、每年限額2萬元;
  • 林口縣城鎮居民醫療保險報銷比例為0。

住院報銷比例(由統籌基金支付)

  • 起付標準至3萬元
    1. 三級醫院 報銷比例85%、個人負擔15%;
    2. 二級醫院 報銷比例87%、個人負擔13%;
    3. 一級醫院 報銷比例90%、個人負擔10%。
  • 起付標準3萬元至4萬元
    1. 三級醫院 報銷比例90%、個人負擔10%;
    2. 二級醫院 報銷比例92%、個人負擔8%;
    3. 一級醫院 報銷比例95%、個人負擔5%。
  • 起付標準4萬元至7萬元
    1. 三級醫院 報銷比例95%、個人負擔5%;
    2. 二級醫院 報銷比例97%、個人負擔3%;
    3. 一級醫院 報銷比例97%、個人負擔3%。
  • 每年首次住院起付標準為1300元,之後當年的每次住院起付標準為650元;三種特殊病精神病患者360天為一個結算周期;退休人員個人支付比例為在職職工支付比例的60%;每年統籌基金最高支付限額為7萬元。
  • 報銷金額封頂17萬,其中基本醫療7萬,大額互助10萬。

醫療保險費的繳納

  • 職工或個人按工資總額的一定比例繳納,一般由用人單位從職工的工資中代扣;
  • 單位是指職工所在工作單位,以單位的在職職工工資總額為繳費基數,集體繳納;
  • 國家負擔的職工醫療費用,一是財政撥款公司醫療費用,受僱於政府的公務員等國家職工,國家為其向社會醫療保險事業機構繳納醫療保險費;二是企業繳納醫療保險費在稅前列支,國家以少征所得稅的形式負擔職工醫療費用;三是當職工醫療保險基金確實入不敷出時,由國家財政給予補貼。

在外地發生醫療費用的報銷方法:按照參保所在地醫療保險辦法的具體規定進行費用報銷。一般在搶救的情況下,允許就近診治。治療後,憑治療醫院出具的有效憑證回所在地醫療保險經辦機構按規定報銷。

買基本醫療或補充醫療保險後,在多長時間過後才能享受醫療報銷:由單位參加基本醫療保險,則次月生效;若你是個體參保人員,則一年後生效。購買補充醫療保險一和補充醫療保險二後一年生效,購買補充醫療保險三後半年生效。   

提示

以下6類費用按規定不能報銷

  • 非定點零售藥店購藥;
  • 因交通事故、醫療事故或其他事故造成傷害的費用;
  • 因本人吸毒、打架鬥毆或因其他違法行為造成傷害的費用;
  • 因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的費用;
  • 在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區進行治療的費用;
  • 按照醫保規定一些自費的項目,如牙齒的鑲復就不能報銷,種牙、補牙、潔牙等都是要自費的。

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